ה'קאפ': מה שמטפלים צריכים לדעת על הכלכלה שמאחורי בתי החולים

בקרוב יאושר החוק הכי חשוב בכלכלת הבריאות הישראלית: ה'קאפ', שמסדיר איך קופות החולים ישלמו לבתי החולים עשרות מיליארדי שקלים בשנה. איך זה עובד ואיך זה פוגש כל מטפל ומטופל בישראל

---

לפני כמה שבועות העברתי הרצאה למחלקה כירורגית על הכלכלה שמאחורי הפעילות הניתוחית בישראל. למחרת הגעתי להשתתף שם בכמה ניתוחים (כמחזיק כלים, אל חשש). אחרי הבדיחות המתבקשות של 'אני מקווה שזה בסדר שאני משתמש בציוד יקר לתיקון בקע' המנתח הבכיר שיתף שהוא מרגיש כל הזמן את ההשפעה של החוקים הכלכליים על הרפואה שהם נותנים. כדוגמה, הוא סיפר שכל שנה, באזור אוקטובר, ההנהלה מבקשת ממנו להוריד את הרגל מהגז ולנתח פחות. למה? ה'קאפ'.

הקאפ הוא זה שגורם לקופת החולים שלך לשלוח אותך לבדיקה מנהריה לבאר שבע, הוא גם משחק תפקיד בזמני ההמתנה לניתוחים והתפוסה במחלקות הפנימיות

הקאפ, מלשון 'cap' (הגבלה) באנגלית מגביל משנת 1994 את היקף התשלום שבתי החולים יכולים לדרוש מקופות החולים עבור השירותים שהם נותנים למבוטחים.

הקאפ הוא חוק כלכלי 'יבש' אבל הוא מגן על המטופלים

ההיגיון הכלכלי שמאחורי מנגנון ה'קאפ'הוא פשוט מאוד: בתי החולים יכולים, תיאורטית, לנתח ולאשפז את כל מי שנכנס בשעריהם, בלי שום הגבלה, להגיש את החשבונית לקופת החולים, וככה להכניס המון כסף. הקאפ קובע 'תקרה' שמרסנת את התמריץ הכלכלי של בתי החולים להגדיל פעילות.

איך התקרה עובדת? בתחילת שנה משרד הבריאות קובע סכום מסוים שכל בית חולים רשאי לגבות מכל קופה באותה שנה, ומעליו הוא פשוט יקבל פחות על כל פעילות.

נקודה רפואית יפה היא שהחוק הזה גם מגן על המטופלים: ככה יש גם פחות תמריץ לבצע טיפולים מיותרים, ואולי אפילו מזיקים, בשם הרווחיות.

איך מונעים חרם על בית חולים? קובעים רצפה

עם השנים התווסף מנגנון נוסף לחוק הקפ- 'רצפה'. אם התקרה מגנה על קופות החולים, הרצפה מגנה על בתי החולים. היא קובעת, בתחילת כל שנה, את מינימום הכסף שבית החולים יקבל מכל קופת חולים באותה שנה- גם אם לא יעניק שירות לאף מבוטח שלה. המטרה היא למנוע מקופות החולים להכריז 'חרם' על בתי חולים מסוימים, וככה להכריח את בתי החולים למכור שירותים בהפסד לקופות החולים.

ככה הקאפ עובד: בית החולים יודע בתחילת השנה כמה כסף הוא יקבל מכל קופה, לא משנה כמה שירות הוא יעניק לה. מנגד, ברגע שהוא עובר את הסכום הזה, הוא יקבל 'קנס'- בצורה של תשלום מופחת עבור כל שירות שהוא ייתן.

זו הסיבה שבבית החולים בתחילת הפוסט מבקשים מהרופאים 'להוריד רגל מהגז' באוקטובר- הם הגיעו ל'תקרה' וכל הכנסה נוספת תפחית את הרווחיות, או אפילו תגרום להפסד.

ההנחה שבתי החולים מחויבים לתת לקופות יכולה להיות משמעותית מאוד: מאחוזים בודדים בסטייה קטנה מהתקרה ועד 30% ואפילו יותר בסטייה גדולה יותר.

בממוצע, בתי החולים מעניקים לקופות החולים הנחות שנעות סביב 20%, מה שעוזר להסביר למה הם גרעוניים

היקף הפעילות ל'רצפה' ול'תקרה', גודל ההנחה, השירותים שנכנסים לתוך ה'קאפ' ואלו שיוחרגו, כל אלה אמורים להיות מוסדרים כל שנה, במסגרת 'חוק ההסדרים'.

בין הגנה להגנה, החולשות של הקאפ

הדיון על ביטול הקאפ ותיק כמו החוק עצמו, הנה כמה כשלים שכולם יוכלו להתחבר אליהם:

1. אין תמריץ להגדיל שירות: ניקח נושא קרוב מאוד לליבי- חדרי הניתוח המפוארים של בתי החולים. הם עומדים ריקים רוב שעות היממה, למרות שמושקע בהם הון. למה? לבתי החולים אין אינטרס לנתח מעל התקרה. זוכרים את המנתח הבכיר מתחילת הפוסט? זה.

2. לקופה יש אינטרס לנצל את ה'רצפה'- ולשלוח אתכם לצד השני של הארץ: אם הקופה בכל מקרה משלמת לבית חולים מסוים 'רצפה', גם בלי שהוא נתן לה שירות, יש לה אינטרס לנצל את הרצפה. הרי היא כבר משלמת בכל מקרה על השירות. זה מה שיכול לגרום לקופה שלכם לשלוח אתכם לעשות בדיקות או ניתוחים בבית חולים שרחוק מכם- שם היא עוד לא הגיעה לרצפה ולכן תקבל שם את השירות בחינם.

3. פרדוקסלית- דווקא להגדיל שירות איפה שלא צריך: כמו שהסברתי בפוסט על אשפוזי בית המחלקות הפנימיות ככל הנראה מתאזנות תקציבית רק מעל 100% תפוסה. ככל שהתפוסה עולה, ככה גם הרווח נשחק, אבל האשפוזים עדיין לא הפסדיים. לכן, אם המערכת משחקת רק לפי חוקים כלכליים ומנסה לאזן את המחלקה, היא צריכה למלא הרבה יותר מיטות מעל 100%, כי הקאפ שוחק את התגמול שהיא תקבל. אם לא היה קאפ, היא הייתה יכולה, נגיד, להסתפק רק ב-105% בתגמול מלא, ולא ב-110% בתגמול עם קנס. הקאפ גם מתנגש עם שיטת תקצוב ותגמול אחרת- תקציב גלובאלי, עליה גם כתבתי בפוסט על אשפוזי בית.

4. מדכא את החדשנות של קופות החולים: אחד הניסויים היפים ביותר שעשו עם הקאפ הוא הוצאת חדרי המיון (המלר"ד) מתוכו. פשוט החריגו את השירות הזה מהקאפ. ככה, לקופות החולים יש פחות אינטרס לשלוח מבוטחים לחדרי המיון (הרי במסגרת הקאפ, אם היא תשלח הרבה, היא גם תקבל הרבה הנחה). אחרי שהמיון יצא מהקאפ, הקופות שילמו יותר על כל מטופל שהן שלחו, וזה דחף אותן לפתוח מוקדי רפואה דחופה במסגרתן.

נספח למתקדמים: איך קובעים את הקאפ

כעיקרון, הקאפ הוא חלק מחוק ההסדרים שמועבר ביחד עם תקציב המדינה. זה למעשה אחד מהמנגנונים התקציביים הגדולים ביותר במדינה- 25~ מיליארד שקל בשנה.

מלאכת הרכבת ה'קאפ' על רגל אחת: מסתכלים על היקף השירותים שכל בית חולים סיפק לכל קופה 3 שנים אחורה, עושים סוג של ממוצע, וקובעים את זה כ-100%. אחרי זה חושבים מה אנחנו רוצים לתמרץ חיובית ושלילית, וקובעים מה הרצפה, מה התקרה, מה התשלום המובטח, ומה מדרגות ההנחה.

בפועל, המלאכה מורכבת יותר ולא מעט אינטרסים מעורבים בשאלה כיצד לשקלל את הממוצע בשנים האחרונות, איפה לקבוע את התקרות ואת הרצפות, כמה הנחה לתת וחשוב לא פחות- מה להחריג החוצה מהקאפ ולתקצב בשיטה אחרת, כמו שעשו עם חדרי המיון.

זה בדיוק הדיון שמתנהל עכשיו בין בתי החולים למשרד הבריאות והאוצר- על נקודות המחלוקת העיקריות אולי אכתוב בפוסט נפרד- היה חשוב לי קודם לעבור על העקרונות.