הפינה הבין-לאומית: מה אסור לנו ללמוד מאירלנד?

אירלנד היא מדינה עשירה שמשקיעה המון בבריאות. אז איך מערכת הבריאות שלה הפכה לבדיחה ומה ישראל יכולה ללמוד מזה? כתבה ראשונה בסדרה הבין-לאומית

---

כשישראלי קורא את כותרות העיתונים באירלנד נצבט לו הלב:

סיפור על אדם בן 91 שהמתין 24 שעות על מיטה זמנית, חסרת פרטיות באזור ההומה והמואר ביותר במיון. בת 101 שהייתה במצב דומה במשך 26 שעות, ומטופל אחר שחיכה לאשפוז במיון במשך 59 שעות.

אנחנו, כמו האירים, מכירים, ושונאים, את המראות האלה.

ד"ר שרון, רופאה ישראלית שגרה באירלנד בין השנים 2014 ל-2015 אומרת שאירלנד היא מדינה מהממת, אבל לא למטרות מגורים. "בכל פעם שאני שומעת תלונות על מערכת הבריאות הישראלית, אני אומרת למתלוננים, שאין להם מושג עד כמה מצבנו טוב, באופן יחסי. אירלנד היא לא המקום להיות בו חולה" היא מספרת.

רבע מהאזרחים נמצאים ברשימת המתנה לטיפול

מערכת הבריאות האירלנדית נחשבת לאחת העמוסות בעולם המערבי: נכון להיום, מיליון אירים (רבע מהאוכלוסיה) נמצאים ברשימות המתנה לניתוח או לאבחון: 652 אלף ממתינים לייעוץ בבית חולים, 76 אלף ממתינים לטיפול.

רק עבור אנדוסקופיות וקולונוסקופיות יש רשימת המתנה של 33 אלף מטופלים.

קצת פרופורציות: מרפאה ממוצעת עושה 51 בדיקות כאלה בשבוע- זה אומר שצריך להקים באירלנד 600 קליניקות יעודיות כדי לסגור את הפער בתחום האנדוסקופיות לבדו. זה כבר לא יקרה.

מי שחיפש תור לייעוץ נוירולוגי בבית חולים בשנת 2018, יקבל אותו בשנת 2024, כעבור 6 שנים.

למרות שמדובר במקרה קיצון, זמן המתנה של שנתיים ושלוש הם חלק נורמלי ממערכת הבריאות האירית.

כשמערכת הבריאות גורמת לאובדן אמון במדינה

בזמן שהתשובה הנפוצה ביותר בסקר לשאלה "מה הופך אותך לבריטי" היא "נגישות למערכת הבריאות הציבורית (ה-NHS)", באירלנד השכנה סוגיית הבריאות דווקא גורמת לניכור של האזרח מהמדינה. חוסר האמון הזה מחלחל גם לצוות הרפואי- כאשר רק 22% מהתמחים אמרו שהם יישארו בוודאות במערכת האירית.

אפשר להבין את התסכול הזה: כשילד עם עיוות בעמוד השדרה צריך לחכות חודשים או שנים לניתוח- המדינה חרצה את דינו להיות מבוגר נכה. אני לא יכול לדמיין את התסכול של ההורים שלו.

סוגיית הבריאות מעסיקה מאוד את האירי הממוצע- כנראה שלא במקרה ראש הממשלה באירלנד עד לפני שנתיים הוא רופא במקצועו.

"אין לנו את מערכת הבריאות הכי גרועה במערב, יש לנו את מנהל מערכות הבריאות הכי גרוע במערב- אנחנו מנוהלים על ידי בירוקרטים פגומים בלי בקיאות רפואית": John Crown, רופא וסנטור אירי.

איך בנויה מערכת הבריאות באירלנד?

מערכת הבריאות האירית מסובכת מאוד.

היא בנויה ממערכת פרטית וממערכת ציבורית שמשולבות אחת בשניה כמו תאומים סיאמיים. שתי מערכות הבריאות נתמכות על ידי הממשלה ומשתמשות באותה התשתית (הציבורית לרוב).

באותו בית חולים, באותה מחלקה יכולים להיות חדרים פרטיים או ציבוריים, ובאותו בית חולים יכולים להיות רופאים פרטיים וציבוריים.

זה מביא למצבים מוזרים: גם אם יש לכם ביטוח פרטי אבל 'הוצמדתם' במיון (שהוא גם פרטי וגם ציבורי) לרופא ששייך לצד 'הציבורי', תקבלו טיפול ציבורי, ואיטי יותר.

זאת, בזמן שמישהו, באותו חדר המיון, עם אותו ביטוח פרטי, הוצמד לרופא 'פרטי' וקיבל טיפול מהיר ונוח יותר.

חלק מהשירותים הפרטיים שמוצעים במסגרת בתי החולים הציבוריים הוקמו על ידי הרופאים הציבוריים עצמם, שהם בעלי המניות במיזמים הרפואיים הפרטיים. זה אומר שהרופאים הציבוריים משמשים שגרירים של המערכת הפרטית, וכל ניסיון לרסן אותה, יגרום להתקוממות דווקא של הרופאים הציבוריים האלה.

"בבתי החולים הציבוריים באירלנד יש אפרטהייד כפול: אפרטהייד בזמינות ואפרטהייד באיכות הטיפול. אי אפשר להתכחש לזה. טיפול פרטי ניתן במהירות ועל ידי רופאים יועצים. לעומת זאת, הטיפול הציבורי מתעכב וניתן על ידי רופאים בהתמחות. הטיפול הציבורי כל כך איטי, שהוא למעשה לא ניתן בכלל"- Maev-Anne Wren, כלכלן וחוקר אירי

״בכלל לא הבנתי אם אני במערכת הפרטית או הציבורית״

"חשבתי שלבת שלי יש אבצס בגרון" נזכרת ד״ר שרון באחד המפגשים שלה עם מערכת בריאות האירית. "נסענו למיון- והסתבר שהמיון עובד עד 4 בצהריים. נסענו למיון אחר, הגענו ב-7 בערב. חיכינו, וחכינו, וחיכינו. ב-2 לפנות בוקר ראה אותנו בפעם הראשונה רופא שלקח לנו בדיקות.

אחרי שעתיים וחצי הוא אמר: אם את רוצה לעשות בדיקה זה לא יקרה בשנה הקרובה. את רוצה שאני אתן לה לאנטיביוטקה ופשוט אשחרר אותה? כמובן שאמרתי כן, יצאנו משם אחרי 9 שעות"

"אירלנד כל כך מבולגנת" היא מסכמת "אני בכלל לא יודע אם קיבלנו שירות במסלול הציבורי או הפרטי".

חשוב להגיד שלא כל השירותים במערכת הבריאות האירלנדית מתנהלים גרוע, ובהחלט יש מי שמקבלים שירות רפואי מצוין ובזמנים קצרים, אך לעיתים קרובות זו פונקציה של יכולת תשלום גבוהה מהכיס, או ה'מזל' שבמחלה ששייכת לתחום רפואי שמתפקד היטב.

המון כוונות טובות

הלך הרוח של הכלכלה האירית הוא נאו-ליברלי באופן מובהק מזה כ-30 שנים. הלך הרוח הזה, שמתאפיין במיסוי נמוך, הוא גם מה שהביא את המדינה הקטנה למעמדה כביתן של החברות הגדולות בעולם.

כחלק מהלך הרוח הזה, אירלנד התפתתה לצמצם את ההוצאה הציבורית שלה על בריאות:

אם האמידים ישלמו על הבריאות של עצמם, המדינה תצטרך להשקיע פחות מכספי הציבור בבריאות והיא תוכל לגבות פחות מיסים מהאזרחים, או להשקיע אותם במקומות אחרים.

הבעיה היא שבמציאות קורה די ההפך, כמו שתראו בגרף, במרבית שנות ה-2000 ההוצאה על בריאות באירלנד הייתה גבוה יותר מבישראל. למעשה, אירלנד היא מ-5 המדינות שמוציאות הכי הרבה בעולם על בריאות.

גם הניסיון לערבב בין שירותים פרטיים ציבוריים לפרטיים בבתי החולים הציבוריים, שמטרתו הייתה לחלוק משאבים וידע בין המערכות, לא הביא לתוצאה המצופה: הוא יצר מפה מורכבת ביותר של תמריצים כלכליים, שמקשים על תכנון יעיל של המערכת עד היום.

בתמונה: ההוצאה הלאומית על בריאות באירלנד באחוזים מתוך התוצר, תזכרו שהתוצר באירלנד כפול מבישראל

ההיסטוריה: מערכת בריאות ציבורית מושלמת

בדומה למדינות רבות באירופה, מערכת הבריאות של אירלנד הוקמה מתוך מטרה "להעלים את חשבונות הרופא, הרוקח ובית החולים. לא עוד פחד כלכלי ממחלה, מערכת בריאות זמינה ללא תשלום לכל מי שיזדקק לה".

במקום זאת, קמה בה מערכת בריאות ציבורית, אך כזו שבפועל היא משרתת בעיקר את השכבות הנמוכות בסולם הסוציו-אקונומי, באופן מוגבל ומצומצם. היא עושה את זה באמצעות "כרטיס בריאות" שמאפשר קבלת שירותים רפואיים ללא, או עם מעט, השתתפות עצמית. רק 38% מהאוכלוסיה האירית מחזיקה ב״כרטיס הבריאות״ הזה, שהוא הדבר הכי ציבורי שאפשר למצוא באירלנד היום.

עם השנים נוסף לביטוח הציבורי הבסיסי גם ביטוח פרטי וולונטרי שניתן על ידי חברה ממשלתית בשם VHI. החברה הממשלתית סיפקה שירותים רפואיים פרטיים לאוכלוסייה העשירה יותר, במין יצור כלאיים שיכול להזכיר את הרגולציה שיש על קופות החולים בישראל, אבל בלי התחרות שמאפיינת את מערכת הבריאות הישראלית.

שנות ה-90: פתיחת שוק הרפואה הפרטי וצמיחתם של בתי החולים הפרטיים

בשנות ה-90 התרחשו שני מהלכים ששינו את מערכת הבריאות הציבורית עד היום: ניתנו הקלות מס להקמת בתי חולים פרטיים והתאפשר לחברות ביטוח פרטיות להיכנס לשוק ולהתחרות ב-VHI הממשלתית.

חברות הביטוח הציעו כמות גדולה של פוליסות מסובכות עם פרמיות יקרות- מה שהקשה מאוד על השוואה ועל מימוש של השירותים שהמבוטחים היו זכאים להן.

נכון להיום, רק 30% מהאוכלוסיה האירית מסתפקת בביטוח הציבורי ב״כרטיס הבריאות״, ול-23% מהאירים אין ביטוח בריאות בכלל, גם לא פרטי:

תרשים: ביטוחי הבריאות בישראל ובאירלנד, באירלנד לרבע מהאוכלוסיה אין ביטוח כלל

נזכיר שאחת המטרות העיקריות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המהפכה הגדולה ביותר במערכת הבריאות שלנו, הייתה להעלות את זה שיעור המבוטחים בקופות מ-90% ל-100%. באירלנד זה 77%.

חשוב לדעת: בעוד שלמחצית מהאוכלוסייה באירלנד יש ביטוח בריאות פרטי, עדיין רוב-רובה של ההוצאה על בריאות באירלנד היא ציבורית.

זו נקודה שמגניב להתעכב עליה- לא נדיר לראות שדווקא מדינות עם ביטוחי בריאות פרטיים חלשים הן מדינות גם עם מערכת בריאות ציבורית כושלת. למשל, תמיד מפתיע אנשים לגלות שבהשוואות בין-לאומיות, לארה"ב יש דווקא כיסוי נמוך של ביטוחים פרטיים.

התוכנית לקיצור תורים האירית, וזאת הישראלית

גם זמני ההמתנה בישראל הם לא מקור לגאווה. דו"ח מבקר המדינה מהשנה שעברה מצא ש-50% (!) מהמטופלים שמחפשים תור לניתוח בבתי החולים של קופת חולים כללית- לא מקבלים תור בשנה הקרובה.

בשנת 2017 התחיל משרד הבריאות להקציב לקופות החולים מיליארד שקל כדי לקנות יותר ניתוחים. רוב הכסף הלך לבתי החולים הפרטיים (שקופות החולים בעצמן מחזיקות בהם, אכתוב על זה).

צעד דומה מבצעת ממשלת אירלנד באמצעות קרן שמחזירה לאזרחים את ההוצאות על ניתוחים שזמני ההמתנה להם ארוכים מדי. רבים רואים את זה בתור הרמת הידיים הסופית של הממשלה האירית ממערכת הבריאות הציבורית שלה (מה זה אומר על מערכת הבריאות הישראלית?)

נקודות הדמיון בין ישראל לאירלנד

חוץ מזמני ההמתנה הארוכים לניתוחים והניסיונות להילחם בהם, אפשר למצוא עוד נקודות דמיון בין מערכות הבריאות של המדינות:

• לימודי רפואה הם יוקרתיים, ארוכים, מסובסדים מאוד על ידי המדינה ומתבצעים בבתי החולים הציבוריים- כמו בישראל. לדברי המבקרים באירלנד (וגם בישראל), מערכת הבריאות הפרטית 'רוכבת׳ על יכולות ההכשרה של המערכת הציבורית.

• רופאים בכירים מחזיקים במקביל גם במשרות ציבוריות וגם במשרות פרטיות (אם כי בשנים האחרונות יש חוזים שמגבילים את הרופאים הבכירים לעבודה ציבורית בלבד)

• חוזקם היחסי של איגודים מקצועיים המתנגדים לשינויים במערכת הבריאות

• אין תכנון ארוך-טווח למערכת הבריאות ומזה שנים ארוכות אין תוכנית אסטרטגית עם מסגרת חוקית או כלכלית ברורה

החלום של אירלנד: להפוך לישראל?

בשנים האחרונות החלה הממשלה האירית בשורת צעדים שיאפשרו לה להבין טוב יותר את מערכת הבריאות שהיא יצרה, ולתקן אותה.

צעדים קטנים בתחום כללו הכבדת מיסוי על הביטוחים הפרטיים (בישראל התנגדתי למיסוי פתאומי של 40% על הביטוחים הפרטיים שיש למרבית האוכלוסייה, אני עדיין סבור שהקייס הישראלי למיסוי פרטי עדיין לא בוסס מספיק).

בשנת 2014 פורסמה התוכנית האירית לכיסוי ביטוחי של כל האוכלוסייה- שכלל תחרות מפוקחת בין מספר חברות פרטיות והגבלת השירותים שהן מספקות. כך למשל, כבר אי אפשר יהיה להפלות מטופלים על בסיס סוג הביטוח שיש להם, אבל כן יהיה אפשר להציע להם מתקני אשפוז משופרים. המהלך הזה נמצא בדיון של וועדה שאמורה לקבוע את העתיד של מערכת הבריאות של אירלנד ב-10 (!) השנים הקרובות, בדיוק בזמן לתור עם הנוירולוג.

מקורות:

1. https://www.cambridge.org/core/journals/cambridge-quarterly-of-healthcare-ethics/article/irish-healthcare-system-a-morality-tale/72769CF550398D53BEF0D0AEB6831952?fbclid=IwAR2tty_-nlnSmvjaWGELBOF_QfLwWQsj6F6JsuY4YqnZQ3vWLh0YpOGaNpA

2. https://www.irishtimes.com/news/ireland/irish-news/more-than-900-000-people-on-hospital-waiting-lists-1.4670763

3. https://www.cambridge.org/core/books/private-health-insurance/uncovering-the-complex-role-of-private-health-insurance-in-ireland/EA90ABC25957110E534E8C2C5A5507C7